异常分娩

　

 十月怀胎，一朝分娩，有顺利安全地生下一个健康的宝宝，是孕产妇及其家属和医务人员的共同心愿。分娩全过程称为产程。根据其进程中的特点分为三产程：子宫规律收缩至宫口开全为第一产程，初产妇需12-16小时，经产妇为7小时左右；宫口开全到胎儿娩出为第二产程，初产妇需1-2小时，经产妇多在30分钟左右完成；胎儿娩出后胎盘娩出为第二产程，一般为5-10分钟。总产程初产妇平均为16-18小时，经产妇6-8小时。总产程超过24小时为滞产，第二产程超过2小时为第二产程延长。
分娩过程能否顺利完成，取决于产力、产道、胎儿三个因素。任何一个因素或一个以上因素发生异常，导致三者相互不能适应，分娩过程受阻，称为异常分娩，通常称为"难产"。
（1）产力异常 主要指子宫收缩乏力。子宫收缩与一般股肉收缩不同，每次收缩时子宫体部肌纤维收缩变短变宽，间歇时肌纤维不完会恢复形，因此子宫上段肌肉越来越厚，而子宫下段被牵拉，逐渐变长变薄，从而使宫颈口逐渐开大，这种收缩称为"缩复"。由于上下段厚薄不同，在子宫内形成环状隆起称为生理缩复环。
如子宫收缩异常出现乏力，缺乏协调性，或过绳和须会影响下段的扩张和宫口开大，使胎儿难于顺利娩出，给母体及胎儿均会带来严重危害。现介绍如下：
1）子宫收缩乏力 根据发生时间分为原发笥及继发性两面三刀咱，前进分娩开始子宫收缩即表现乏力，常见于精神紧张，子宫发育不良，胎位异常，羊水过多或其他全身性疾病。后者是分娩开始良好，后因某种因素影响如产道受阻，得理不当等而产生宫缩乏力。根据收缩特点分为协调性与不协调性。协调性宫缩乏力表现：宫缩持续时间短，间歇时间长，收缩高峰期子宫壁不硬，压之常会被压下陷，产程进展缓慢。不协调性宫缩乏力：收缩频律及强度均不规则，宫缩时，子宫底部不强，而中下段较强，间歇时子宫无明显放松感，触之有压痛。宫缩乏力由于分娩时间长，常会造成母体感染、衰竭、产道损伤、产后出血等不良后果。对胎儿常见伤害是胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧）颅内出血，产伤甚至死亡。
诊断一般不难，原发性协调性宫缩乏力，应注意与临产前1-2周出现的不规律子宫收缩相区别。由于其发作时间短，缩复力小，不能使宫口有效扩大，行走活动后，宫缩反而减轻、消失，故称为假分娩或假临产。不论何种宫缩乏力均去医院诊治。原则是寻找原因（有利针对性治疗），排除头盆不称（胎头与骨盆关系不相称），在支持疗法如加强营养、适当输液等到基础上，协调性宫缩乏力以促进宫缩为主；非协调性先镇静使其转为协调，再促进宫缩。
2）子宫收缩过程 协调性子宫收缩过程如产道通畅胎儿很快娩出，总产程在3小时以内，称为急产。由于进展过快常对母体发生产道损伤产后出出血或感染。胎儿因宫缩过强易发生胎儿窘迫、颅内出血和损伤。若产道受阻则子宫上段过度缩复，下段过度变薄，生理性缩复环上升，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆，此时可在耻骨联合10厘米以上处扪及，甚至脐部可触明显压痛区，应急送医院行剖宫产。
非协调性宫缩过强较少见，主要是子宫股肉局部收缩产生痉挛性狭窄环，妨碍胎儿下降。使分娩陷于停滞。
（2）产道异常 产道包括骨产道（骨盆）及较产道（子宫下段、宫颈、阴道），是胎儿必经的通道，其中以骨产道异常多见。
骨盆分入口、出口及中优三个平面，任何一个平面径线过短或形态异常，均能阻碍胎儿先露部（胎儿最先进入骨盆的部分）下降，影响产程进展，称为狭窄骨盆。由于头是胎儿的最大径线，因此骨盆是否狭窄通常是以胎头和骨盆关系而定，头大骨盆小这种不相称的关系称为头盆不称。
一般通过孕期检查骨盆测量数据，了解骨盆概况，产前检查常测径线为"髂棘间径（IS）两髂前上棘外缘距离正常为23-26厘米；髂嵴间径（IC）即两髂骨外缘间最宽距离正常为25-28厘米；骶耻外径（EC）第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点为18-20厘米；出口横径（TO）坐骨结节间8.5-9厘米，若出口横径小于8厘米可测后矢状径（骶尾关节至出口横径中点），如横径与后矢径之和大于15表示胎儿可娩出。前三个是测量入口平面，后两个是测量骨盆出口平面。若疑有狭窄，需到医院作进一步检查，如内测量、X线测量、超声波检查测量（测胎头）等。凡被确定有骨盆狭窄，应提前1-2周住院，由医生根据骨盆狭窄程度，胎儿大小情况、有否其他并发症等有关产科指证，适时选择适当的分娩方式，以减少因骨盆狭窄给母儿带来的危害。
软产道异常较少见，且多为医生发现。其异常原因为卵巢肿瘤、宫颈癜痕、水肿、阴道异常（狭窄或畸形）、会阴癜痕等。
（3）胎儿因素 常见为胎方位异常和胎儿发育异常（巨大胎儿、畸形）。此外，多胎也容易引起胎方位异常或分娩中相互钩、撞影响顺利娩出。
胎方位是指胎儿最先进入骨盆部位的指示点与骨盆的关系，简称胎位。头位指示点为枕，面位为前额，臀部指示点为骶、横位为肩。如头位枕骨在母体骨盆左前方即称为枕左前位，在左后方为枕左后位，常见胎方位见下表。
                        常见胎方位

胎位异常除产前检查较易触察的臀位、横位外，还有头位。由于胎儿在分娩过程中为了适应骨盆各平面不同的形状和径线，必须以其最小径线通过，因而必须采取一系列适应性旋转达，称为分娩机转。胎头娩出要先以俯屈状态（此态的胎头径线最小）进入骨盆入口斜径（称衔接）并下降，然后向前内旋转45度，以适应中骨盆前后径大于横径特点（入口平面恰相反），最后至出口平面，胎头仰伸顺应产道方向娩出。所以头位分娩机转任何一个部位不至位，必然会失去分娩困难。头位异常位有胎头高直位（俯屈不良且衔接在骨盆入口最小的前后径上）、持续性枕后位（枕骨在中骨盆后斜径影响旋转）、持续性枕横位（旋转不到位枕骨位于中骨盆横径一方）、颜面位（头后仰，旋转难）等。头位异常诊断多数是在临产时，医生进行检查时发现。巨大儿是指胎儿体重达到或超过4000克者，怀有巨大儿的孕产妇，虽然产道、产力、胎位均正常，也可因胎儿大、头盆不称发生难产。因胎发育畸形引起难产的较少见，如脑积水（脑室积水头特大）、联体双胎。胎儿因素引起的难产，早期发现可实行矫正如横位、臀位，分娩时发现处理是剖宫产或阴道助产。