妊娠滋养细胞疾病

　

受精卵（又称孕卵）在发育过程中形成囊胚（见第一篇有关章节），其外层为滋养层，以后演变成羊膜、绒毛，植入宫腔内膜（受孕后转变为蜕膜）组成胎盘及其他胚外结构，为胚胎发育提供保护、营养、排泄代谢废物，并能分泌绒毛膜促性腺等数种激素。
妊娠滋养细胞疾病是由滋养层细胞过度增生或恶变而来。主要指葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌。
  （1）葡萄胎 是接胎盘绒毛发生变性、水肿，形成无数大小不等的半透明水泡，由细蒂相连，形成葡萄，故称葡萄胎，又称水泡状胎块。属良性病变，故又称良性葡萄胎。葡萄状组织只局限于子宫腔内，不侵蚀子宫肌层，没有远处转移。发病的病因尚不清楚。葡萄胎临床表现：①早期除与正常妊娠相似，有停滞不前经，嗜睡，呕吐等早孕反应外，多数有妊娠剧吐，少数甚至可发生妊娠高血压综合征；②不规则阴道出血，多数阴道出血发生在停经后2-4个月，出血最多少不定，呈暗红色或棕黑色，时断时续，反复发生，有时可排出水包状组织伴大量阴道出血，甚至导致失血性休克；③子宫异常增大，这是因为绒毛变成无数水泡，或子宫腔内积血使宫腔迅速扩大，多数患者子宫大于妊娠月份，如停经8-12周，子宫增大可达4-5个月妊娠大小，自觉无胎动，听不到胎心音，摸不到胎儿肢体，少数患者子宫大小与停经月份相符，或小于停经月份，这是因为葡萄组织发生坏死，、退化、萎缩或排出一部分组织所致；④腹痛不常见，在部分患者葡萄组织迅速增长，子宫急速膨大时，可出现下腹胀痛，葡萄组织排出宫腔流产时，子宫收缩而出现了阵阵腹痛等症状。
   检测是否患了葡萄胎，可依据上述临床表现，即停经后出现不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊大小时，无胎动感，听不到胎心音，摸不到胎儿肢体。若阴道排出水泡状组织可确诊本病。如疑时需检测血或快活中绒毛膜促性激素的含量大大高于正常妊娠水平，必要时可做B超检查。
  治疗问题：葡萄胎确诊后应立即处理，处理方法一般采用吸宫术。
葡萄胎可发生恶变，恶变成侵蚀性葡萄胎或绒癌，而年龄超过40岁者，恶变率较年青妇女高4-6倍，故患病年龄在40岁以上的可直接切除子宫，保留一侧或双卵巢。
  为了早期发现恶变，必须坚持复查2年。术后，每周查1次尿或血，直至绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴性后，每1-2个月复查1次持续半年，以后每年查1次，复查内容为HCG含量及有无阴道不规则症状，出血、喀血及其他转移病灶。妇科检查，阴道有无紫蓝色转移结节，子宫大小有无异常等，必要时作B超、CT，X线拍胸片等检查。为有利观测宜用避孕套避孕2年。
   预防性化疗：即用化疗药物预防恶变。目前只对高危倾向患者使用，不主张常规应用。高危倾向患者：①年龄大于40岁；②子宫明显大于停经月份；③尿中HCG含量特别高；④水泡细小者；⑤无条件随随访者。在刮宫前或刮宫术后立即使用化疗。
（2）侵蚀性葡萄胎 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移宫以外器官，性质为恶性，具有较大破坏性，故曾称为恶性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎组织侵入子宫肌层，穿破子宫及血管，可引起腹腔大出血，亦可随血流转移至肺、阴道，甚至脑，在组织中造成严重破坏，导致患者死亡。
  侵蚀性葡萄胎都由良性葡萄胎恶变而来，发生时间多数在良性葡萄胎清除后6个月内。典型表现：①不规则阴道出血：大多数患者在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不一，这一症状是最常见的；②转移症状：最常见的转移部位是肺和阴道，其次是脑（少见），肺部转移时出现咳嗽、咯血、严重者有胸闷、气急、呼吸困难，阴道转移时在阴道见到紫蓝色转移结节、破溃后可大出血，脑转移者，可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷，一旦发生，死亡率很高。
治疗：由于其对化疗较为敏感，故多采用化疗，不少患者经台愈后还可再孕。如病情恶化则须考虑手术治疗。
随访：痊愈出院后应严密随访，仔细观察有无复发。随访时间：第1年内每个月随访次；1年内每3个月随访1次，持续3年；再每年1次，持续5年；此后每2年1次。随访内容同葡萄胎。
（3）绒毛膜癌 绒毛膜癌（简称绒癌），是一种高度恶生的肿瘤。它的特点是随血流转移，转移早，早期就可转移到全身，破坏组织器官严重。绒癌除继发于葡萄胎外，还可发生于流产、足月分娩后，少数发生于异位妊娠这后。绒癌潜伏期长短不一，可数个月至数年亦可与妊同时存在。
临床表现：在葡萄胎、流产、早产、足月产后出现不规则或持续的阴道出血，量多少不一，有的为酱油色，多数同时有子宫不能如期复原现象。如果子宫原发病灶已消失，仅有继发病灶，则无阴道出血，若癌瘤穿破子宫，仅有继发病灶，则无阴道出血，若癌瘤穿破子宫，或者腹腔内转移结节破裂，可发生腹腔内出血和剧院烈腹痛，甚至休克，绒癌最常见的转移部位是肺，其次是阴道、脑、肝、消化道。肺、阴道的转移灶表现基本同侵蚀性葡萄胎，脑转移常继发于肺转移后，是死亡的主要原因。脑转移的早期，癌细胞在脑血管内形成癌栓造成脑组织缺血，可出现一过性症状，如跌倒、失语、失明，脑瘤发生，则出现头痛、呕吐、抽搐、昏迷。病情进一步加重，最后菜成脑疝，患者可能突然死亡。
治疗：绒癌治陪以化疗为主，手术为辅等综合抗癌治疗。5年治愈率达90%以上。由于绒癌易复发，故必须加强治疗后复查。复查时间同葡萄胎时间为3年，若复发，及时治疗仍有机会治愈。